INTRODUCCION
Los traumatismos constituyen, la segunda causa
de muerte en adolescentes y adultos jóvenes y la tercera para cualquier grupo
de edad, causando la pérdida de gran cantidad de años potenciales de vida
productiva. Ocupan un lugar privilegiado en esta carrera, como principales
causas de muerte traumática, los accidentes de tráfico, seguidos por los
laborales y las precipitaciones del clima. Nuestro principal objetivo debe ser
proporcionar al accidentado el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y
de la manera más ventajosa, basándonos en tres premisas fundamentales:
1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y
al máximo nivel.
2.
Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario más
adecuado para su tratamiento definitivo.
3. Medio de transporte adecuado, con personal
capacitado, que permita continuar la asistencia y estabilización del paciente
hasta su llegada al hospital.
Los
componentes de esta asistencia deben estar coordinados e incluidos en un sistema
a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas. El primer eslabón
de la cadena es la actuación de la población. Debe facilitársele al máximo la
llamada de auxilio, con un rápido y fácil acceso al sistema para el usuario.
Durante las 24 horas del día, con un número
único, de pocas cifras (065 Cruz Roja o 066 ) y gratuito, con instrucciones
claras sobre lo que deben comunicar al centro coordinador. La respuesta que se
da estar dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones, siguiendo un
esquema operativo claro de acuerdo al tipo, número y gravedad de los
accidentados. La persona que recibe la
información debe saber hacer las preguntas adecuadas, con una recogida correcta
de los datos, y tomar una decisión acorde a los medios de que disponga el
sistema y de la accesibilidad física y temporal al lugar del suceso. Los
profesionales sanitarios encargados de la emergencia deben tener un
entrenamiento, actuando según un esquema operativo preestablecido, tanto global
como puntual. La coordinación con los servicios del orden y seguridad
ciudadana, mediante protocolos conjuntos de actuación, es primordial.
OBJETIVOS
El objetivo de la atención prehospitalaria es
la aproximación de los cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro,
garantizando la recuperación y el mantenimiento de las funciones vitales,
iniciando de forma precoz el tratamiento de las lesiones primarias, evitando
las lesiones secundarias y continuando los cuidados durante el traslado.
MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
La muerte traumática es muy precoz, de tal
forma que el 60% se produce en un intervalo menor a quince minutos. Sin
embargo, gran número de ellas podrán ser evitadas. Hasta un 30% de los traumatizados
fallecen por causas potencial mente inevitable. El retraso prehospitalario es
un factor que juega en contra de la posibilidad de supervivencia del paciente.
De la secuencia clásica de valoración inicial, resucitación, valoración
secundaria y tratamiento definitivo, en el medio extra hospitalario solo es
posible desarrollar las tres primeras, quedando el tratamiento definitivo para
el hospital.
A nivel extra hospitalario se tienen recursos
limitados, existen riesgos añadidos para
la integridad del paciente y tu equipo de trabajo como una gran tensión por la escena del afectado.
Secuencia pre hospitalaria Comienza con la activación del Sistema Médico de
Urgencias (SMU), siguiendo órdenes del centro de coordinación, el cual debe
saber su estado de operatividad en todo momento. Este equipo debe poseer un
entrenamiento Prehospitalario. Continúa con la aproximación del mismo al lugar
del accidente y al paciente, efectuando una valoración inicial en busca de
situaciones de amenaza vital e iniciando maniobras de resucitación y
mantenimiento de las funciones vitales si fuera necesario y en un segundo
tiempo, rescate y movilización del accidentado del lugar del accidente.
Posteriormente, y tras la primera valoración, se toma la decisión de evacuación
y tratamiento inmediato, en aquellas situaciones que lo requieran. Más tarde se
efectúa una segunda valoración más detallada, con un examen físico completo «de la cabeza a los pies», iniciando el
tratamiento de las lesiones específicas o la naturaleza de la lesión detectadas
y la estabilización del paciente, previo a cualquier traslado. A continuación
se clasificaron los accidentados, agilizando su traslado asistido hasta el
hospital apropiado. Durante el traslado se continuarán las medidas de
reanimación y la frecuente evaluación del paciente. Se terminar con la entrega
del traumatizado en el Área de urgencias del hospital al equipo receptor,
acompañado de un breve historial clínico con los datos obtenidos (hora, lugar y
mecanismo del accidente, valoración clínica realizada y las medidas de reanimación
que han sido precisas).
Fase I.
Llegada y primera asistencia
Recogeremos de la persona que llama la máxima información
posible sobre el siniestro: lugar y tipo de accidente, número y gravedad de los
afectados, presencia en la zona de servicios de seguridad y de rescate, con el
fin de desplazarnos con el equipo adecuado en un intervalo de tiempo no
superior a los tres minutos desde la llamada.
Aproximación. El acceso al lugar se hará con
la mayor prudencia posible, adoptando medidas de seguridad tanto para el paciente
como para cada uno de los miembros del equipo, a fin de reducir los riesgos al
mínimo y evitar un segundo accidente. A nuestra llegada realizaremos una
valoración sobre el lugar del siniestro y su entorno y trabajaremos
coordinadamente con los servicios de seguridad y protección combinando nuestras
habilidades y los materiales necesarios para rescatar a estos pacientes son
complejos, necesitando personal especializado.
Las reglas básicas serán:
·
La más importante de todas la
seguridad de la escena si es apropiada para nosotros si no hay peligro exponencial
para el equipo de emergencia
·
Establecer inmediatamente la
estrategia a seguir.
·
Señalizaciones, que evitaran
posibles accidentes secundarios, limitando el acceso al lugar del siniestro de
toda persona ajena a los servicios de rescate.
·
Dejar los vehículos de asistencia
a distancia, apartados del lugar de circulación, evitando el riesgo de nuevos
accidentes.
·
Seguridad para el equipo rescatador
y el paciente, empleando todas las medidas necesarias, equipo de protección
personal
·
No acceder al interior del vehículo
accidentado hasta que este no se haya asegurado y estabilizado.
·
Valoraremos también la situación
por si es necesario más equipos de emergencias o vehículos para el traslado, y
si existen varios heridos.
El coordinador debe estar perfectamente
informado de la situación existente y de los potenciales problemas que pudieran
surgir.
Valoración primaria. Solucionados los
problemas de la aproximación, se realiza la valoración inicial del paciente y se
obtiene una primera idea del Mecanismo Lesión y de la Impresión general.
Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe
emplearse más de dos minutos, identificando las situaciones de amenaza vital y,
de manera simultánea, se inicia el tratamiento de las lesiones.
1.
La atención al paciente debe ser
inmediata y prioritaria sobre su extracción de la escena, a menos que el
retraso en esta ponga peligro para la vida del mismo o del personal de
salvamento.
2.
Todo paciente inconsciente es candidato
de tener fracturas de cráneo en columna cervical o daño su sistema nervioso,
por lo que actuaremos como si estas existieran, movilizando a la víctima
cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de ella.
Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención
hacia las lesiones más aparatosas. En cualquier caso, lo importante es
concentrar la atención en la Permeabilidad de la via área(A), y en una buena
ventilación (B) y circulación eficaces ritmo frecuencia y calidad.
Siguiendo la siguiente sistema de valoración,
que siempre se realiza simultáneamente, en una labor de equipo
Vía área, Columna Cervical y Estado de Conciencia
Nos
aproximaremos de frente, para evitar que el paciente gire la cabeza para
mirarnos, mientras otro miembro del equipo estabiliza la columna cervical con
las maniobras correspondientes; al mismo tiempo intentaremos la comunicación
oral preguntándole sobre su estado que se encuentre en sus tres esferas y
tranquilizándolo. Si no contesta, comprobaremos la permeabilidad de la vía
área, explorando la cavidad oral y la faringe para excluir la obstrucción de la
misma. Palparemos la posición de laringe y tráquea en la línea media del cuello
Desde este primer momento se debe iniciar la administración
de oxígeno en flujos considerados mediante la situación del paciente, ya sea
mediante puntas nasales, mascarilla bolsa reservorio o BVM “Ambu” y cánula nasofaríngea
si estuviera indicada. La inmovilización de estos pacientes, y especialmente
los que tienen lesiones craneales o faciales, es prioritaria es importantes descartar en esta fase:
·
Cuerpos extraños en Vía área.
·
Fracturas maxilofaciales y
mandibulares.
·
Rupturas de laringe y tráquea o
desviaciones
·
Lesiones de columna cervical
Respiración Circulación
y Hemorragias
Valoraremos el adecuado intercambio gaseoso,
lo que requiere una adecuada función pulmonar, una adecuada ampliación y
aplexacion de la pared torácica y una adecuada función diafragmática. Estas
estructuras serán evaluadas de forma bilateral, por inspección, palpación,
auscultación y percusión. Realizaremos una rápida evaluación del estado
hemodinámico del paciente palpando los pulsos tanto centrales (carotideo o femoral)
como periféricos (radial), bilateralmente, valorando los signos de perfusión
periférica y el relleno capilar. En los pulsos valoraremos amplitud, frecuencia
y ritmo.
·
Control de Hemorragias La premisa principal es
cohibir la hemorragia mediante compresión directa o indirecta de la herida.
Cubriremos esta con un apósito estéril y vendando la zona, manteniendo la vigilancia
sobre la misma durante el traslado. Si la hemorragia es imposible de cohibir,
haremos la compresión en una zona proximal de la arteria que la irriga, La
realización de torniquetes proximales a la herida, en ocasiones producen más
daño, sin conseguir en algunos casos el efecto deseado. De tener que aplicarlo,
aflojándolo cada poco tiempo para volver a apretarlo. Por lo general, salvo en
amputaciones traumáticas de extremidades, no debemos usar torniquetes.
Búsqueda
de posibles lesiones
Lesiones externas del cráneo alteración pupilar, licuorrea y hemorragias por oídos y/o nariz. Cuello valoraremos posición
de la tráquea, estado de las venas del cuello, presencia de enfisema subcutáneo,
tumefacción y/o signos de trauma directo, comprobando la respuesta del paciente
a la palpación suave de la columna cervical.
Torax: la búsqueda
de heridas succionates, contusiones, deformidad, movimientos paradójicos y
dolor al respirar. Auscultaremos en este momento los campos anteriores entre línea
media axilar y media clavicular de ambos hemitorax. Si estos sonidos fueran
anormales o desiguales en ambos hemitorax, realizaremos percusión en busca de
timpanismo (neumotórax) o matidez (hemotrax). Si en la inspección encontramos
lesiones abiertas se cubrir estas, y en sospecha de neumotórax a tensión para
descomprimir el pulmon
Abdomen y pelvis contusiones, penetraciones, distensión, hiperestesia dolor e
inestabilidad pélvica.
Extremidades deformidades, pulsos, sensibilidad y motilidad. La espalda se valora en
el momento de pasar el enfermo a la tabla de transporte, buscando signos de
traumatismo
Evaluaremos las funciones
neurolgicas, considerando únicamente el estado de
alerta, la respuesta a estímulos verbales y dolorosos y el tamaño y reacción
pupilar, sin olvidar que la falta de alerta se puede deber a fallo en la
oxigenación y/o perfusión cerebral o a posibles intoxicaciones exógenas (alcohol,
medicamentos o drogas de abuso). La Escala de coma de Glasgow es un método
rápido, simple y con carácter pronóstico. Esta pauta básica de actuacion se modificar
según las circunstancias, de tal forma
que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al
paciente de la forma más segura posible.
Triage Una vez rescatado y realizada la primera valoración al
paciente, la forma de actuar va a variar dependiendo de la disponibilidad de personal
y medios y de la existencia de varias o una única víctima. El triage es un método
de selección de pacientes que valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas
de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en la atención
a aquellos pacientes graves de color rojo de color amarillo de atención
prioritaria de verde contusiones que no arrigen tu vida y negro muerte, según
su gravedad, El triage nos permite seleccionar también el hospital al que se trasladar
al accidentado, en función de la calidad y cantidad de medios hospitalarios y
personales necesarios para la atención al politraumatizado, evitando que los
pacientes sean trasladados a lugares improcedentes.
Fase
II. Tratamiento inmediato y evacuación del paciente
Existen situaciones críticas, identificadas tras
la valoración inicial, que requieren una resucitación y evacuación inmediata.
Ante una situación crítica hay que tomar una decisión inmediata en una escena que
no es el idóneo. El tratamiento de dicha situación, siempre que nos sea
posible, lo vamos a aplicar en el momento en que se detecta, ganando minutos de
la famosa «hora de oro». Avisaremos
al hospital de la llegada del enfermo crítico, sin olvidar durante el
transporte las prioridades A (Vía
aérea) B (Ventilación) C (Circulación). Las situaciones que
nos obligaran a tomar decisiones inmediatas, son:
·
Obstrucción de vía área no
resuelta
·
Situaciones con inadecuada ventilación:
heridas torácicas penetrantes, Torax inestables neumotrax a tensión, traumatismo
torácico cerrado
·
Parada cardiorrespiratoria traumática.
·
Shock de la causa que sea.
·
Traumatismo craneoencefálico con
descenso de nivel de conciencia importante y focalidad neurológica
Fase
III. Segunda valoración
Tras colocar al paciente en lugar seguro, se
realizar la evaluación secundaria, que incluye la revisión precisa del
mecanismo lesión. Tiene especial importancia, al poder descubrir lesiones
graves que pasaron desapercibidas inicialmente ,no debe tardarse en ella más de
cinco minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que ha de ser
realizada a la vez que se prepara este o durante el mismo. Emplearemos un
criterio predeterminado, realizando un ordenado y minucioso examen de la cabeza
a los pies, en busca de lesiones no apreciadas en la primera valoración.
Sistemática a seguir en esta valoración es la
siguiente
·
Signos vitales. El equipo debe tomar una tanda de los seis signos vitales; tensión
arterial, el pulso y la valoración del ritmo respiratorio, oximetría, dextrosis
y temperatura.
·
Breve Historia. Realizada con ayuda de los testigos u otros implicados en el
accidente, así como del propio accidentado. Recogeremos hora y características
del accidente, los posibles problemas médicos previos, estado físico previo a
la llegada, así como la descripción del mecanismo del accidente. La inspección
ocular del lugar nos puede orientar en la búsqueda de lesiones específicas
determinadas por la cinemática del trauma que puede ser por traumatismo por onda expansiva, una encarcelación
o aplastamiento prolongados, una proyección al exterior desde un automóvil, o
un accidente de automóvil o motocicleta a alta velocidad tomando en cuenta la
Leyes de Newton
·
Examen completo de la Cabeza
a los pies Cabeza
-Cabeza. Identificando
fracturas, hematomas, otorragia, otorrinorrea, epistaxis, tamaño, simetría y
reflejos pupilares, signo de mapache, lesiones oculares y hemorragias conjuntivales
y lesiones faciales tipos de Lefort que potencialmente pueden obstruir la via área,
la cual volveremos a evaluar.
-Cuello. Inmovilizaremos
la cervicales con un coñarin y su examen incluye tanto la inspección como la palpación
para detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de
la tráquea o fractura laríngea. Palparemos el pulso central (ritmo y calidad)
y, sugestivos de lesión carotidea.
-Tórax. Inspección
tanto por cara anterior como dorsal, buscando posibles segmentos inestables del
tórax, revisando costilla a costilla, esternón y clavículas, buscando
inestabilidad, hundimientos y crepitaciones.
-Abdomen. Buscaremos
signos de traumatismo, no, con movimientos paradójicos, heridas penetrantes,
deformidades y contusiones, y revisión de los nueve cuadrantes abdominales, auscultación
repetida de los sonidos respiratorios en todos los campos, valoraremos abdomen
es normal o patológico, buscando signos de irritación peritoneal. Si existe distensión
o es doloroso pueden aparecer signos de hipovolemia rápidamente. Si se
presentan lesiones abiertas las cubriremos con apósito estéril húmedo y no intentaremos reintroducir
las vísceras.
-Pelvis y extremidades. Buscaremos contusiones y deformidades, palpando los posibles fracturas pélvicas
comprimiendo con las manos, en sentido anteroposterior, sobre crestas ilíacas
anterosuperiores y sínfisis púbica. Valoraremos pulsos distales para descartar lesión
vascular y el tono muscular y sensibilidad en los miembros fracturados
No debemos olvidar la posibilidad de que
existan fracturas en columna torácica y lumbar con o sin afectación neurológica,
que podrán estar enmascaradas por otras lesiones, para lo cual valoraremos el
mecanismo del trauma y los hallazgos de la exploración.
·
Examen neurológico. Valorando cambios en el estado de conciencia,
alteraciones sensitivas y motoras focales, capacidad de respuesta, junto al
estado de pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera
valoración. Lo más práctico es tener una hoja de Escala de Glasgow temporal en
la que anotar los cambios precoces y la tendencia en su estado neurológico, realizaremos
evacuación inmediata llegado este momento si encontramos en esta segunda
valoración:
·
Dolor y distensión abdominal.
·
Inestabilidad pélvica.
·
Fractura bilateral de fémur.
·
Signos de shock, dificultad
respiratoria o descenso del nivel de conciencia.
Existe
la posibilidad de que aparezcan nuevos síntomas sugerentes de otros problemas
igualmente graves o de inestabilidad clínica del paciente, por lo que
repetiremos cada fase de la valoración inicial. Para el conjunto de las
lesiones existen escalas de trauma que facilitan la información a dar al
hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso.
Estos índices son rápidos y fáciles de hacer, sin retrasar las actuaciones terapéuticas,
siendo utilizados a nivel extra hospitalario la Escala del coma de Glasgow Patrones
Respiratorios y el Trauma Score modificado
Fase
IV. Medidas de urgencia y Estabilización
Consiste en la evaluación y estabilización
secundaria, en la que se asegura un aporte suficiente de líquidos y de una
adecuada aplicación de fármacos y de procedimientos invasivos para el paciente
claro esta solo si el paciente lo amerita y el personal este perfectamente capacitado
Una Vía aérea obstruida o difícil se tiene que estabilizar lo
más rápido posible para tener una buena oxigenación sea ya con procedimientos
básicos de la via aérea (cánulas, nasofaríngeas
cánulas, orofarigeas, suplagloticos y una intubación orotraqueal claro
si el paciente lo necesita)
·
La más empleada es la intubación orotraqueal
que puede practicarse con una mínima extensión y con el collarín puesto. con
una segunda persona que mantiene el cuello traicionado e inmovilizado, así como
el uso de relajantes musculares no despolarizantés como el bromuro de vecuronio
o rocuronio, si se precisan.
·
La intubación nasotraqueal a ciegas no requiere manipulación del cuello
ni parálisis muscular, pero necesita más tiempo, su técnica esta menos
difundida, no es factible con pacientes con apnea y está contraindicada si se
sospecha fractura de la base del cráneo.
·
La intubación traqueal bajo visión
directa con o laringoscopio de fibra óptica puede ser ideal y tubos
endotraqueales que se encuentren
disponibles en estos casos. La
imposibilidad de intubar la tráquea obliga a establecer una vía área quirúrgica
(punción cricotiroidea, cricotomia y traqueotomía de urgencia) con gran
morbilidad y alto riesgo.
Un neumotórax atención precisa
urgente descompresión, convirtiéndolo en un neumotórax simple, comunicando
cavidad pleural y exterior mediante aguja o catéter endovenoso, realizando la punción
a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medio- clavicular. Esto
evita la posible amenaza vital durante la segunda valoración y el transporte.
Las lesiones abiertas succionantés pueden ocasionalmente producir colapso
pulmonar o neumotórax atención espontaneo,
Lo evitaremos mediante colocación de
una parche de tres vías pegando los tres lados quedando el cuarto libre, lo que
evita la entrada de aire durante la inspiración, permitiendo su salida en la
espiración. Si sospechamos hemotrax masivo nos dedicaremos a practicar una
correcta oxigenación y una adecuada reposición de volumen junto a su inmediato
transporte al hospital.
Fase V.
Transporte
Realizados la valoración y el tratamiento
anteriores tendremos al paciente con: una via área permeable y con ventilación
adecuada, con 1 2 vas venosas canalizadas
y perfundiendo líquidos (según la estabilidad del paciente), con los puntos de
hemorragia externa controlados y las fracturas reducidas o al menos inmovilizadas.
El tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los doce minutos. Llegado este punto, el paciente será trasladado en el
menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. El control de hemorragias,
vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta.
Aspectos fundamentales. Hacia dónde (destino), vehículo a emplear y asistencia
durante el traslado.. El centro coordinador de urgencias colabora, valorando
las lesiones y necesidades del paciente, así como los servicios que ofrece cada
centro, su cercana y capacidad física actual. Sin embargo, existen excepciones
a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación
imposible, en los que estará justificado el traslado al hospital más próximo,
siempre y cuando en este exista personal capacitado para solucionar la
emergencia.
Elegiremos el medio más adecuado, terrestre o
aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e incluso del
tipo de carretera y lugar en que nos encontremos.
Terrestre:
es la ambulancia, que debe permitirnos un mantenimiento
estricto de los cuidados sin suspender la asistencia durante el traslado.
Área: helicóptero, con base en un hospital de Nivel III. En caso de difícil
acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas. Para ser eficiente
precisa el apoyo de transporte terrestre adecuado.
