INTRODUCCION

Los traumatismos constituyen, la segunda causa de muerte en adolescentes y adultos jóvenes y la tercera para cualquier grupo de edad, causando la pérdida de gran cantidad de años potenciales de vida productiva. Ocupan un lugar privilegiado en esta carrera, como principales causas de muerte traumática, los accidentes de tráfico, seguidos por los laborales y las precipitaciones del clima. Nuestro principal objetivo debe ser proporcionar al accidentado el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más ventajosa, basándonos en tres premisas fundamentales:

1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel.

 2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario más adecuado para su tratamiento definitivo.

3. Medio de transporte adecuado, con personal capacitado, que permita continuar la asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.

 Los componentes de esta asistencia deben estar coordinados e incluidos en un sistema a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas. El primer eslabón de la cadena es la actuación de la población. Debe facilitársele al máximo la llamada de auxilio, con un rápido y fácil acceso al sistema para el usuario.

Durante las 24 horas del día, con un número único, de pocas cifras (065 Cruz Roja o 066 ) y gratuito, con instrucciones claras sobre lo que deben comunicar al centro coordinador. La respuesta que se da estar dirigida y coordinada desde la central de comunicaciones, siguiendo un esquema operativo claro de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La  persona que recibe la información debe saber hacer las preguntas adecuadas, con una recogida correcta de los datos, y tomar una decisión acorde a los medios de que disponga el sistema y de la accesibilidad física y temporal al lugar del suceso. Los profesionales sanitarios encargados de la emergencia deben tener un entrenamiento, actuando según un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual. La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, mediante protocolos conjuntos de actuación, es primordial.

OBJETIVOS

El objetivo de la atención prehospitalaria es la aproximación de los cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro, garantizando la recuperación  y  el mantenimiento de las funciones vitales, iniciando de forma precoz el tratamiento de las lesiones primarias, evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidados durante el traslado.

MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

La muerte traumática es muy precoz, de tal forma que el 60% se produce en un intervalo menor a quince minutos. Sin embargo, gran número de ellas podrán ser evitadas. Hasta un 30% de los traumatizados fallecen por causas potencial mente inevitable. El retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de la posibilidad de supervivencia del paciente. De la secuencia clásica de valoración inicial, resucitación, valoración secundaria y tratamiento definitivo, en el medio extra hospitalario solo es posible desarrollar las tres primeras, quedando el tratamiento definitivo para el hospital.

A nivel extra hospitalario se tienen recursos limitados, existen  riesgos añadidos para la integridad del paciente y tu equipo de trabajo  como una gran tensión por la escena del afectado. Secuencia pre hospitalaria Comienza con la activación del Sistema Médico de Urgencias (SMU), siguiendo órdenes del centro de coordinación, el cual debe saber su estado de operatividad en todo momento. Este equipo debe poseer un entrenamiento Prehospitalario. Continúa con la aproximación del mismo al lugar del accidente y al paciente, efectuando una valoración inicial en busca de situaciones de amenaza vital e iniciando maniobras de resucitación y mantenimiento de las funciones vitales si fuera necesario y en un segundo tiempo, rescate y movilización del accidentado del lugar del accidente. Posteriormente, y tras la primera valoración, se toma la decisión de evacuación y tratamiento inmediato, en aquellas situaciones que lo requieran. Más tarde se efectúa una segunda valoración más detallada, con un examen físico completo «de la cabeza a los pies», iniciando el tratamiento de las lesiones específicas o la naturaleza de la lesión detectadas y la estabilización del paciente, previo a cualquier traslado. A continuación se clasificaron los accidentados, agilizando su traslado asistido hasta el hospital apropiado. Durante el traslado se continuarán las medidas de reanimación y la frecuente evaluación del paciente. Se terminar con la entrega del traumatizado en el Área de urgencias del hospital al equipo receptor, acompañado de un breve historial clínico con los datos obtenidos (hora, lugar y mecanismo del accidente, valoración clínica realizada y las medidas de reanimación que han sido precisas).

Fase I. Llegada y primera asistencia

Recogeremos de la persona que llama la máxima información posible sobre el siniestro: lugar y tipo de accidente, número y gravedad de los afectados, presencia en la zona de servicios de seguridad y de rescate, con el fin de desplazarnos con el equipo adecuado en un intervalo de tiempo no superior a los tres minutos desde la llamada.

Aproximación. El acceso al lugar se hará con la mayor prudencia posible, adoptando medidas de seguridad tanto para el paciente como para cada uno de los miembros del equipo, a fin de reducir los riesgos al mínimo y evitar un segundo accidente. A nuestra llegada realizaremos una valoración sobre el lugar del siniestro y su entorno y trabajaremos coordinadamente con los servicios de seguridad y protección combinando nuestras habilidades y los materiales necesarios para rescatar a estos pacientes son complejos, necesitando personal especializado.

Las reglas básicas serán:

·         La más importante de todas la seguridad de la escena si es apropiada para nosotros si no hay peligro exponencial para el equipo de emergencia

·         Establecer inmediatamente la estrategia a seguir. 

·         Señalizaciones, que evitaran posibles accidentes secundarios, limitando el acceso al lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate. 

·         Dejar los vehículos de asistencia a distancia, apartados del lugar de circulación, evitando el riesgo de nuevos accidentes. 

·         Seguridad para el equipo rescatador y el paciente, empleando todas las medidas necesarias, equipo de protección personal

·          No acceder al interior del vehículo accidentado hasta que este no se haya asegurado y estabilizado.

·         Valoraremos también la situación por si es necesario más equipos de emergencias o vehículos para el traslado, y si existen varios heridos.

El coordinador debe estar perfectamente informado de la situación existente y de los potenciales problemas que pudieran surgir.

Valoración primaria. Solucionados los problemas de la aproximación, se realiza la valoración inicial del paciente y se obtiene una primera idea del Mecanismo Lesión y de la Impresión general. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no debe emplearse más de dos minutos, identificando las situaciones de amenaza vital y, de manera simultánea, se inicia el tratamiento de las lesiones.

1.       La atención al paciente debe ser inmediata y prioritaria sobre su extracción de la escena, a menos que el retraso en esta ponga peligro para la vida del mismo o del personal de salvamento.

2.       Todo paciente inconsciente es candidato de tener fracturas de cráneo en columna cervical o daño su sistema nervioso, por lo que actuaremos como si estas existieran, movilizando a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento de ella. Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia las lesiones más aparatosas. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la Permeabilidad de la via área(A), y en una buena ventilación (B) y circulación eficaces ritmo frecuencia y calidad.

 Siguiendo la siguiente sistema de valoración, que siempre se realiza simultáneamente, en una labor de equipo

Vía área, Columna Cervical y Estado de Conciencia

 Nos aproximaremos de frente, para evitar que el paciente gire la cabeza para mirarnos, mientras otro miembro del equipo estabiliza la columna cervical con las maniobras correspondientes; al mismo tiempo intentaremos la comunicación oral preguntándole sobre su estado que se encuentre en sus tres esferas y tranquilizándolo. Si no contesta, comprobaremos la permeabilidad de la vía área, explorando la cavidad oral y la faringe para excluir la obstrucción de la misma. Palparemos la posición de laringe y tráquea en la línea media del cuello

Desde este primer momento se debe iniciar la administración de oxígeno en flujos considerados mediante la situación del paciente, ya sea mediante puntas nasales, mascarilla bolsa reservorio o BVM “Ambu” y cánula nasofaríngea si estuviera indicada. La inmovilización de estos pacientes, y especialmente los que tienen lesiones craneales o faciales, es prioritaria es importantes  descartar en esta fase:

·         Cuerpos extraños en Vía área. 

·         Fracturas maxilofaciales y mandibulares. 

·         Rupturas de laringe y tráquea o desviaciones

·         Lesiones de columna cervical

Respiración  Circulación y Hemorragias

Valoraremos el adecuado intercambio gaseoso, lo que requiere una adecuada función pulmonar, una adecuada ampliación y aplexacion de la pared torácica y una adecuada función diafragmática. Estas estructuras serán evaluadas de forma bilateral, por inspección, palpación, auscultación y percusión. Realizaremos una rápida evaluación del estado hemodinámico del paciente palpando los pulsos tanto centrales (carotideo o femoral) como periféricos (radial), bilateralmente, valorando los signos de perfusión periférica y el relleno capilar. En los pulsos valoraremos amplitud, frecuencia y ritmo.

·         Control de Hemorragias La premisa principal es cohibir la hemorragia mediante compresión directa o indirecta de la herida. Cubriremos esta con un apósito estéril y vendando la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si la hemorragia es imposible de cohibir, haremos la compresión en una zona proximal de la arteria que la irriga, La realización de torniquetes proximales a la herida, en ocasiones producen más daño, sin conseguir en algunos casos el efecto deseado. De tener que aplicarlo, aflojándolo cada poco tiempo para volver a apretarlo. Por lo general, salvo en amputaciones traumáticas de extremidades, no debemos usar torniquetes.

Búsqueda de posibles lesiones

Lesiones externas del cráneo alteración pupilar, licuorrea y hemorragias por oídos y/o nariz. Cuello  valoraremos posición de la tráquea, estado de las venas del cuello, presencia de enfisema subcutáneo, tumefacción y/o signos de trauma directo, comprobando la respuesta del paciente a la palpación suave de la columna cervical.

Torax: la búsqueda de heridas succionates, contusiones, deformidad, movimientos paradójicos y dolor al respirar. Auscultaremos en este momento los campos anteriores entre línea media axilar y media clavicular de ambos hemitorax. Si estos sonidos fueran anormales o desiguales en ambos hemitorax, realizaremos percusión en busca de timpanismo (neumotórax) o matidez (hemotrax). Si en la inspección encontramos lesiones abiertas se cubrir estas, y en sospecha de neumotórax a tensión para descomprimir el pulmon

Abdomen y pelvis contusiones, penetraciones, distensión, hiperestesia dolor e inestabilidad pélvica.

Extremidades deformidades, pulsos, sensibilidad y motilidad. La espalda se valora en el momento de pasar el enfermo a la tabla de transporte, buscando signos de traumatismo

Evaluaremos las funciones neurolgicas, considerando únicamente el estado de alerta, la respuesta a estímulos verbales y dolorosos y el tamaño y reacción pupilar, sin olvidar que la falta de alerta se puede deber a fallo en la oxigenación y/o perfusión cerebral o a posibles intoxicaciones exógenas (alcohol, medicamentos o drogas de abuso). La Escala de coma de Glasgow es un método rápido, simple y con carácter pronóstico. Esta pauta básica de actuacion se modificar según las  circunstancias, de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente de la forma más segura posible.

 Triage Una vez rescatado y realizada la primera valoración al paciente, la forma de actuar va a variar dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de varias o una única víctima. El triage es un método de selección de pacientes que valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en la atención a aquellos pacientes graves de color rojo de color amarillo de atención prioritaria de verde contusiones que no arrigen tu vida y negro muerte, según su gravedad, El triage nos permite seleccionar también el hospital al que se trasladar al accidentado, en función de la calidad y cantidad de medios hospitalarios y personales necesarios para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes.

Fase II. Tratamiento inmediato y evacuación del paciente

Existen situaciones críticas, identificadas tras la valoración inicial, que requieren una resucitación y evacuación inmediata. Ante una situación crítica hay que tomar una decisión inmediata en una escena que no es el idóneo. El tratamiento de dicha situación, siempre que nos sea posible, lo vamos a aplicar en el momento en que se detecta, ganando minutos de la famosa «hora de oro». Avisaremos al hospital de la llegada del enfermo crítico, sin olvidar durante el transporte las prioridades A (Vía aérea) B (Ventilación) C (Circulación). Las situaciones que nos obligaran a tomar decisiones inmediatas, son:

·         Obstrucción de vía área no resuelta

·          Situaciones con inadecuada ventilación: heridas torácicas penetrantes, Torax inestables neumotrax a tensión, traumatismo torácico cerrado

·         Parada cardiorrespiratoria traumática.

·         Shock de la causa que sea.

·         Traumatismo craneoencefálico con descenso de nivel de conciencia importante y focalidad neurológica

Fase III. Segunda valoración

Tras colocar al paciente en lugar seguro, se realizar la evaluación secundaria, que incluye la revisión precisa del mecanismo lesión. Tiene especial importancia, al poder descubrir lesiones graves que pasaron desapercibidas inicialmente ,no debe tardarse en ella más de cinco minutos ni debe retrasarnos para su transporte, por lo que ha de ser realizada a la vez que se prepara este o durante el mismo. Emplearemos un criterio predeterminado, realizando un ordenado y minucioso examen de la cabeza a los pies, en busca de lesiones no apreciadas en la primera valoración.

 Sistemática a seguir en esta valoración es la siguiente

·         Signos vitales. El equipo debe tomar una tanda de los seis signos vitales; tensión arterial, el pulso y la valoración del ritmo respiratorio, oximetría, dextrosis y temperatura.

·         Breve Historia. Realizada con ayuda de los testigos u otros implicados en el accidente, así como del propio accidentado. Recogeremos hora y características del accidente, los posibles problemas médicos previos, estado físico previo a la llegada, así como la descripción del mecanismo del accidente. La inspección ocular del lugar nos puede orientar en la búsqueda de lesiones específicas determinadas por la cinemática del trauma que puede ser por  traumatismo por onda expansiva, una encarcelación o aplastamiento prolongados, una proyección al exterior desde un automóvil, o un accidente de automóvil o motocicleta a alta velocidad tomando en cuenta la Leyes de Newton

·         Examen completo de la Cabeza a los pies Cabeza   

-Cabeza. Identificando fracturas, hematomas, otorragia, otorrinorrea, epistaxis, tamaño, simetría y reflejos pupilares, signo de mapache, lesiones oculares y hemorragias conjuntivales y lesiones faciales tipos de Lefort que potencialmente pueden obstruir la via área, la cual volveremos a evaluar.

-Cuello. Inmovilizaremos la cervicales con un coñarin y su examen incluye tanto la inspección como la palpación para detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fractura laríngea. Palparemos el pulso central (ritmo y calidad) y, sugestivos de lesión carotidea.

-Tórax. Inspección tanto por cara anterior como dorsal, buscando posibles segmentos inestables del tórax, revisando costilla a costilla, esternón y clavículas, buscando inestabilidad, hundimientos y crepitaciones.

-Abdomen. Buscaremos signos de traumatismo, no, con movimientos paradójicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, y revisión de los nueve cuadrantes abdominales, auscultación repetida de los sonidos respiratorios en todos los campos, valoraremos abdomen es normal o patológico, buscando signos de irritación peritoneal. Si existe distensión o es doloroso pueden aparecer signos de hipovolemia rápidamente. Si se presentan lesiones abiertas las cubriremos con apósito  estéril húmedo y no intentaremos reintroducir las vísceras.

-Pelvis y extremidades. Buscaremos contusiones y deformidades, palpando los posibles fracturas pélvicas comprimiendo con las manos, en sentido anteroposterior, sobre crestas ilíacas anterosuperiores y sínfisis púbica. Valoraremos pulsos distales para descartar lesión vascular y el tono muscular y sensibilidad en los miembros fracturados

No debemos olvidar la posibilidad de que existan fracturas en columna torácica y lumbar con o sin afectación neurológica, que podrán estar enmascaradas por otras lesiones, para lo cual valoraremos el mecanismo del trauma y los hallazgos de la exploración.

·         Examen neurológico. Valorando cambios en el estado de conciencia, alteraciones sensitivas y motoras focales, capacidad de respuesta, junto al estado de pupilas y sus reflejos, tomando como referencia la primera valoración. Lo más práctico es tener una hoja de Escala de Glasgow temporal en la que anotar los cambios precoces y la tendencia en su estado neurológico, realizaremos evacuación inmediata llegado este momento si encontramos en esta segunda valoración:

·         Dolor y distensión abdominal.

·         Inestabilidad pélvica.

·          Fractura bilateral de fémur.

·         Signos de shock, dificultad respiratoria o descenso del nivel de conciencia.

 Existe la posibilidad de que aparezcan nuevos síntomas sugerentes de otros problemas igualmente graves o de inestabilidad clínica del paciente, por lo que repetiremos cada fase de la valoración inicial. Para el conjunto de las lesiones existen escalas de trauma que facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su recogida hasta su ingreso. Estos índices son rápidos y fáciles de hacer, sin retrasar las actuaciones terapéuticas, siendo utilizados a nivel extra hospitalario la Escala del coma de Glasgow Patrones Respiratorios y el Trauma Score modificado

Fase IV. Medidas de urgencia y Estabilización

Consiste en la evaluación y estabilización secundaria, en la que se asegura un aporte suficiente de líquidos y de una adecuada aplicación de fármacos y de procedimientos invasivos para el paciente claro esta solo si el paciente lo amerita y el personal  este perfectamente capacitado

Una Vía aérea obstruida o difícil se tiene que estabilizar lo más rápido posible para tener una buena oxigenación sea ya con procedimientos básicos de la via aérea (cánulas, nasofaríngeas  cánulas, orofarigeas, suplagloticos y una intubación orotraqueal claro si el paciente lo necesita)

·         La más empleada es la intubación orotraqueal que puede practicarse con una mínima extensión y con el collarín puesto. con una segunda persona que mantiene el cuello traicionado e inmovilizado, así como el uso de relajantes musculares no despolarizantés como el bromuro de vecuronio o rocuronio, si se precisan. 

·         La intubación nasotraqueal  a ciegas no requiere manipulación del cuello ni parálisis muscular, pero necesita más tiempo, su técnica esta menos difundida, no es factible con pacientes con apnea y está contraindicada si se sospecha fractura de la base del cráneo. 

·         La intubación traqueal bajo visión directa con o laringoscopio de fibra óptica puede ser ideal y tubos endotraqueales  que se encuentren disponibles en estos casos.  La imposibilidad de intubar la tráquea obliga a establecer una vía área quirúrgica (punción cricotiroidea, cricotomia y traqueotomía de urgencia) con gran morbilidad y alto riesgo.

Un neumotórax atención precisa urgente descompresión, convirtiéndolo en un neumotórax simple, comunicando cavidad pleural y exterior mediante aguja o catéter endovenoso, realizando la punción a nivel del segundo espacio intercostal en la línea medio- clavicular. Esto evita la posible amenaza vital durante la segunda valoración y el transporte. Las lesiones abiertas succionantés pueden ocasionalmente producir colapso pulmonar o neumotórax atención espontaneo, Lo evitaremos mediante colocación  de una parche de tres vías pegando los tres lados quedando el cuarto libre, lo que evita la entrada de aire durante la inspiración, permitiendo su salida en la espiración. Si sospechamos hemotrax masivo nos dedicaremos a practicar una correcta oxigenación y una adecuada reposición de volumen junto a su inmediato transporte al hospital.

Fase V. Transporte

Realizados la valoración y el tratamiento anteriores tendremos al paciente con: una via área permeable y con ventilación adecuada, con 1  2 vas venosas canalizadas y perfundiendo líquidos (según la estabilidad del paciente), con los puntos de hemorragia externa controlados y las fracturas reducidas o al menos inmovilizadas. El tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los doce minutos. Llegado este punto, el paciente será trasladado en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado. El control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta. Aspectos fundamentales. Hacia dónde (destino), vehículo a emplear y asistencia durante el traslado.. El centro coordinador de urgencias colabora, valorando las lesiones y necesidades del paciente, así como los servicios que ofrece cada centro, su cercana y capacidad física actual. Sin embargo, existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estará justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando en este exista personal capacitado para solucionar la emergencia.

Elegiremos el medio más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e incluso del tipo de carretera y lugar en que nos encontremos. 

Terrestre: es la ambulancia, que debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia durante el traslado. 

Área: helicóptero, con base en un hospital de Nivel III. En caso de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas. Para ser eficiente precisa el apoyo de transporte terrestre adecuado.